Lenguaje: Términos a evitar y alternativas.

Un aspecto fundamental en el manejo de personas con dolor es el lenguaje que
utilizamos a la hora de informarles sobre qué es el dolor, por qué le duele y qué
pueden hacer para mejorar (1).

Muchos de estos términos, que se han instaurado en el ámbito clínico, incluso
cotidiano, como “estímulo doloroso” o “vías del dolor”, pueden llevarnos a tener una
concepción negativa y catastrofista sobre el dolor, facilitando su permanencia en el
tiempo y afectando al pronóstico de nuestro paciente (2).

Durante muchos años, las diferentes teorías sobre dolor basadas en modelos
mecanicistas (dolor es igual a lesión) han limitado el tratamiento de personas con
dolor crónico, como pueden ser los casos de síndromes dolorosos complejos (ej:
südeck) (3–5). Estas teorías se encuadran dentro del modelo biomédico (6).
Aunque se ha demostrado sus limitaciones de este modelo a la hora de explicar
procesos de dolor como los asociados tras la amputación de un miembro (dolor del
miembro fantasma) (7,8), la evidencia de personas asintomáticas con pruebas de
imagen sugerentes de patología estructural (9–11) .

La educación sobre dolor es una herramienta esencial en el trabajo de fisioterapia,
readaptadores y entrenadores, y para facilitar la utilización de un lenguaje adecuado
he querido recoger diferentes alternativas a términos relacionados con procesos de
dolor y/o lesión (12,13).

Tabla perteneciente al artículo de Stewart M et al, 2018

Si crees que falta algún término y conoces alguna buena alternativa, no dudes en
dejarlo en un comentario.

Traducido de Moseley G L & Butler D S, 2017

Espero que te haya parecido interesante, si es así, suscríbete para no perderte ninguna
de mis publicaciones.

Referencias:

1. Hasenbring MI, Pincus T. Effective reassurance in primary care of low back pain: what messages from clinicians are most beneficial at early stages? Clin J Pain. 2015 Feb;31(2):133–6. 

2. Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain. 2015 Sep;16(9):807–13. 

3. Swart CMAK, Stins JF, Beek PJ. Cortical changes in complex regional pain syndrome (CRPS). Eur J Pain. 2009 Oct;13(9):902–7. 

4. van Hilten JJ. Movement disorders in complex regional pain syndrome. Pain Med. 2010 Aug;11(8):1274–7. 

5. Brun C, Mercier C, Grieve S, Palmer S, Bailey J, McCabe CS. Sensory disturbances induced by sensorimotor conflicts are higher in complex regional pain syndrome and fibromyalgia compared to arthritis and healthy people, and positively relate to pain intensity. Eur J Pain. 2019 Mar;23(3):483–94. 

6. Dwyer CP, McKenna-Plumley PE, Durand H, Gormley EM, Slattery BW, Harney OM, et al. Factors Influencing the Application of a Biopsychosocial Perspective in Clinical  Judgement of Chronic Pain: Interactive Management with Medical Students. Pain Physician. 2017 Sep;20(6):E951–60. 

7. Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized controlled trial. Neurology. 2006 Dec;67(12):2129–34. 

8. Moseley GL, Gallace A, Spence C. Bodily illusions in health and disease: Physiological and clinical perspectives and the concept of a cortical ‘body matrix.’ Neurosci Biobehav Rev [Internet]. 2012;36(1):34–46. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763411000649

9. Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people with non-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med [Internet]. 2018 Dec 1;52(24):1543 LP – 1544. Available from: http://bjsm.bmj.com/content/52/24/1543.abstract

10. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol [Internet]. 2014/11/27. 2015 Apr;36(4):811–6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25430861

11. Mascarenhas V V, Rego P, Dantas P, Morais F, McWilliams J, Collado D, et al. Imaging prevalence of femoroacetabular impingement in symptomatic patients, athletes, and asymptomatic individuals: A systematic review. Eur J Radiol. 2016 Jan;85(1):73–95. 

12. Stewart M, Loftus S. Sticks and Stones: The Impact of Language in Musculoskeletal Rehabilitation. J Orthop Sport Phys Ther [Internet]. 2018 Jun 30;48(7):519–22. Available from: https://doi.org/10.2519/jospt.2018.061013. Lotze M, Moseley GL. Theoretical Considerations for Chronic Pain Rehabilitation. Phys Ther. 2015 Sep;95(9):1316–20.

Dolor vs Nocicepción

Durante muchos años se ha utilizado el término nocicepción como sinónimo de “mensaje de dolor” o “información dolorosa”, pero ¿es realmente así? En este post profundizaremos sobre la relación entre daño, nocicepción y dolor. 

Un nociceptor tiene como objetivo detectar eventos “peligrosos” o que pueden suponer una amenaza (ej: tocar una plancha caliente, caer desde una altura considerable…). Un estímulo capaz de sobrepasar su umbral de activación, es decir, con una intensidad tal que provoque la despolarización de su membrana, dará lugar a la transmisión del mensaje nociceptivo o “peligroso” desde el nociceptor hacia la médula y el cerebro, donde se procesa dicha información junto con la proveniente de otros receptores, recuerdos o experiencias previas, etc. Finalmente, si se necesita dar una respuesta para protegernos de ese evento, el dolor puede formar parte de esta.   

Pongamos un ejemplo: si te levantas de noche a por un vaso de agua, y te tropiezas con una silla, es muy probable que el golpe pueda tener la intensidad suficiente como para activar los nociceptores del pie, pero ¿siempre sientes dolor?

Veamos qué nos dice la ciencia al respecto: 

• El punto al cual el nociceptor son activados no se corresponde con el punto en el que el estímulo provoca dolor. (Experimento)
• El ratio de disparo (frecuencia de despolarización) de los nociceptores no se corresponde con el dolor. (Experimento)
• La cantidad de daño no determina el ratio de disparo de los nociceptores. (Experimento)
• El número de nociceptores activados no se correlaciona con el dolor. (Experimento)
• El curso del tiempo del dolor no se corresponde con el curso del tiempo de disparo de los nociceptores. (Experimento)

Con todo ello no queremos predicar en contra del importante rol de la nocicepción en el dolor, o sobre la importancia del daño potencial o actual de un tejido. Simplemente, nuestro objetivo es no trivializar la relación de ambos en base a simplificar el funcionamiento de los sistemas de protección corporal (dolor, movimiento, inflamación…). 

Si tienes clientes que sufren de dolor y quieres mejorar tus conocimientos y habilidades en su manejo, no dudes en apuntarte a la nueva edición del EPRF. 

Por último, hemos recogido en la siguiente tabla algunos tips que pueden ayudarte a diferenciar entre dolor y nocicepción. 

DOLOR	NOCICEPCIÓN
El dolor hace referencia a un sentimiento, el cual se es necesariamente consciente, y necesita de la protección inmediata de la parte que duele	La nocicepción hace referencia a la actividad de neuronas primarias de alto umbral y sus proyecciones centrales, que normalmente (no siempre) en respuesta a un estímulo nociceptivo.
El dolor siempre se siente en algún lugar	La nocicepción siempre ocurre en algún lugar.
El dolor siempre se siente	No podemos sentir la nocicepción
Un estímulo doloroso es aquel que produce dolor	Un estímulo nociceptivo es aquel que activa un nociceptor
A veces podemos temer al dolor	Podemos temer a hacernos daño, pero nunca tendremos miedo de la nocicepción, pues no podemos sentirla o verla.
El dolor sólo puede darse en animales vivos	La nocicepción puede ocurrir en una neurona aislada de cualquier animal.

Referencia: Moseley L & Butler D, 2017

Seis puntos fundamentales

¡A prisa, a toda prisa! Sin duda, hoy en día vamos siempre con prisa a todas partes. Ya sea para el trabajo, al estudiar o incluso disfrutando de nuestro tiempo libre, el tiempo siempre juega en nuestra contra. 

Por ello, quiero ayudarte a que aprendas unos conceptos muy muy básicos sobre dolor de la forma más rápida y resumida posible. ¿Empezamos? 

Van a ser solo 6 puntos:

1. El dolor es una respuesta normal e increíble: dentro de los sistemas que sirven para proteger nuestro cuerpo del peligro, tenemos los sentimientos (feelings system). Entre sus respuestas, quizás el dolor sea la más poderosa; pues depende de su capacidad para predecir, intuir y evaluar el peligro, así como para dar una respuesta multimodal, dinámica y modificable. El dolor depende de la evaluación del peligro realizada por nuestro cerebro y de la probabilidad del beneficio que reporta un comportamiento protector, más que del verdadero daño tisular y del beneficio real de ese comportamiento. 
2. Los nervios transmiten información mecánica, térmica y química de los receptores: la información sobre peligro que pueden captar los nociceptores debe de transmitirse en primer lugar hacia la médula (nociceptor espinal). Si tras ello consigue continuar (modulación espinal / Ganglio de la Raíz Dorsal), el mensaje de peligro podrá llegar finalmente al cerebro. 
3. La sensibilidad de los receptores de peligro es modificable: la presencia de inflamación o un daño real de los receptores puede hacer que aumente su sensibilidad. El patrón por el cual varía está de acuerdo con las características del tejido involucrado. 
4. La sensibilidad de los sistemas de transmisión de peligro es modificable: la sensibilidad de las neuronas espinales lleva la información al cerebro puede aumentar, como en los casos de alodinia o hiperalgesia. Las respuestas que pueden darse en este caso pueden involucrar al dolor, el movimiento o al sistema inmune (Ej: Südeck). El nivel de protección interna requerido determinará el tipo y el grado de respuesta activada. 
5. El dolor solo es uno de nuestros sistemas de protección: todos los sistemas que se encarga de nuestra protección -simpático, motor, inmune o cognitivo, por ejemplo- funcionan como un conjunto, influenciándose unos a otros y cambiando la forma en la que nuestro cuerpo trabaja, cómo sentimos, de forma orquestada. 
6. Problemas complejos a veces necesitan de soluciones complejas: en procesos de dolor crónico no suele haber soluciones rápidas, sino que suelen llevar tiempo, paciencia, persistencia, coraje y entrenamiento. La ruta hacia la recuperación está centrada alrededor de la identificación de amenazas y de la exposición gradual a las mismas (no sólo físicas o referidas a la carga). El modelo de los “Picos Gemelos” o Twin Peaks Model nos habla de la relación entre las líneas de tolerancia del tejido y de protección del tejido a través del dolor, así de como cambia su cercanía antes y después de una lesión.  

Espero que te haya parecido interesante este brevísimo resumen sobre el dolor. Recuerda que siempre que tengas cualquier duda, puedes dejarla en los comentarios y la responderé lo antes posible. 

Por último, suscríbete al blog para estar a la última de todas las publicaciones que vaya subiendo, así como en redes sociales (Facebook e Instagram), donde podrás ver vídeos de tratamientos y muchas cosas más!

Bibliografía: 

• Moseley L & Butler D, 2017 ;  Explain Pain Supercharged

Función Cognitiva

Bienvenidos y bienvenidas de nuevo a una entrada sobre el entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo o blood flow  restriction training (BFRT). Ya son siete las entradas realizadas sobre esta apasionante herramienta y espero que nunca deje de sorprenderte.

Has podido aprender en este blog una perspectiva muy local y específica sobre el BFRT, centrándonos en sus efectos a nivel de hipertrofia, recuperación y respuesta hormonal, entre otros temas.

Sin embargo, hoy te traigo algo muy diferente. Vamos a estudiar los efectos del BFRT a nivel cognitivo.

¿Porqué te interesa mejorar las funciones cognitivas?

Si trabajas con personas afectadas por alguna lesión en el sistema nervioso central, ya sean por un accidente cerebrovascular o por enfermedades degenerativas, como el Alzheimer, estarás acostumbrado a evaluar e intentar mejorar las funciones cognitivas. Mientras que, si tu campo de actuación es el alto rendimiento o las lesiones musculoesquléticas, tengo que informarte de la importancia que tiene este tipo de intervención.

Una función cognitiva es un conjunto de procesos mentales que nos permiten llevar a cabo una tarea cualquiera. Desde encestar una canasta hasta coger la taza del armario, todo es una consecución de tareas con más o menos dificultad. Hacen posible que nuestro cliente tenga un papel activo en los procesos de recepción, selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la información, permitiendo que se desenvuelva en el entorno que le rodea con la mayor eficacia y eficiencia posible.

Es fundamental el enfoque mecánico de un movimiento, pero no debemos de olvidar que siempre nos movemos con un objetivo claro. Por lo tanto, la mejora de las funciones cognitivas es imprescindibles en cualquier proceso de rehabilitación, readaptación y entrenamiento.

¿Cuáles son las funciones cognitivas más importantes?

No hay una escala de importancia para las funciones cognitivas, pues su valor dependerá de las necesidades de la tarea a realizar y del entorno que rodea a la persona.

Con el fin de que te puedas crear una imagen clara, algunas de las funciones más importantes serían:

• Atención: proceso de dirección de nuestros recursos mentales sobre algunos aspectos del medio o sobre la ejecución de una determinada acción.
• Orientación: nos permite ser conscientes de nosotros mismos y del contexto en el que nos encontramos en un momento determinado.
• Gnosias: capacidad de reconocer información previamente aprendida.
• Memoria: capacidad de codificar, almacenar y recuperar de manera efectiva información aprendida o un suceso vivido
• Praxias: habilidades motoras adquiridas.
• Funciones Ejecutivas: actividades mentales complejas, necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar, regularizar y evaluar el comportamiento necesario para adaptarse eficazmente al entorno y para alcanzar metas.
• Lenguaje: procesos de simbolización relativos a la codificación y decodificación.
• Cognición social: procesos cognitivos y emocionales mediante los cuales interpretamos, analizamos, recordamos y empleamos la información sobre el mundo social.
• Habilidades visoespaciales: capacidad para representar, analizar y manipular objetos mentalmente.

¿Porqué se ha estudiado el BFRT en relación con la función cognitiva?

Con el proceso natural del envejecimiento se produce una depleción de la capacidad física, acompañada de una disminución de las funciones cognitivas. El entrenamiento de fuerza es una herramienta útil en la prevención de caídas, mejora de la capacidad funcional y de muchos más marcadores de salud. (1-3). El estado cognitivo también se ha estudiado con personas mayores y con aquellas que han sufrido algún daño adquirido, mostrando grandes resultados. (4,5)

Pero además del propio proceso de envejecimiento, es muy común la presencia paralela de patologías musculoesqueléticas u otras entidades que imposibiliten la aplicación del entrenamiento convencional (cargas superiores al 60-70% RM). Es en ese caso donde el BFRT está altamente indicado, pues ha mostrado grandes mejoras en niveles de fuerza y masa muscular en diferentes poblaciones (6,7).

Si los efectos a nivel local (fuerza, hipertrofia, marcadores óseos…) son tan prometedores con el BFRT, la adición de efectos beneficiosos en la función cognitiva sería de gran aportación en el uso de esta herramienta.

¿Cuáles son sus efectos?

La única revisión llevada a cabo hasta la fecha sobre esta temática es de Törpel y colaboradores (2018) (8).  En esta review se incluyen las hipótesis mejor posicionadas de los posibles efectos en la función cognitiva con la aplicación del BFRT (Figura 1).

A nivel celular y molecular, se ha observado un incremento en la producción de factores neurofisiológicos positivos como el IGF-1, VEGF y la hormona del crecimiento. Además, el aumento en la concentración de lactato y del HIF-1 hace pensar en el efecto neuroprotector que podría tener el BFRT sobre la función cognitiva.

A nivel funcional y estructural se ha examinado la respuesta cerebral con pruebas de neuroimágen tras la aplicación del BFRT. Aunque son pocos los estudios incluidos, se ha demostrado:

• Aumento de la excitabilidad cortical
• Mayores niveles de hemoglobina oxigenada en áreas motoras de la corteza.
• Disminución de niveles de hemoglobina desoxigenada en áreas de la corteza prefrontal.

Hallazgos similares se han correlacionado con mejoras en el rendimiento cognitivo a través de diferentes pruebas o test. A pesar de ello, ninguno lo ha analizado con BFRT.

Imagen 1: Efectos del BFRt en la mejora de la Función Cognitiva

Resumen

Las funciones cognitivas son vitales en cualquier proceso de rehabilitación, readaptación y entrenamiento, pues su resultado definirá la eficacia y eficiencia en la consecución de cualquier tarea motora (lanzamiento a canasta, coger una taza en un armario…). El entrenamiento de fuerza (convencional) ayuda a mejorar o mantener el rendimiento físico y cognitivo, pero no siempre se puede aplicar debido a las altas demandas mecánicas. En este tipo de situaciones, el BFRT es una herramienta que puede ayudarnos a mejorar ambos aspectos.

Bibliografía

1. Shaw, B.S.; Shaw, I.; Brown, G.A. Resistance exercise is medicine: Strength training in health promotion and rehabilitation. Int. J. Ther. Rehabilit. 2015, 22, 385–389.
2. Winett, R.A.; Carpinelli, R.N. Potential health-related benefits of resistance training. Prev. Med. 2001, 33, 503–513.
3. Westcott, W.L. Resistance training is medicine: Effects of strength training on health. Curr. Sports Med. Rep. 2012, 11, 209–216.
4. Stillman, C.M.; Cohen, J.; Lehman, M.E.; Erickson, K.I. Mediators of physical activity on neurocognitive function: A review at multiple levels of analysis. Front. Hum. Neurosci. 2016, 10, 626.
5. Barha, C.K.; Galea, L.A.; Nagamatsu, L.S.; Erickson, K.I.; Liu-Ambrose, T. Personalising exercise recommendations for brain health: Considerations and future directions. Br. J. Sports Med. 2017, 51, 636–639.
6. Scott,B.R.;Loenneke,J.P.;Slattery,K.M.;Dascombe,B.J.Exercisewithbloodflowrestriction:Anupdated evidence-based approach for enhanced muscular development. Sports Med. 2015, 45, 313–325.
7. deCastro,F.M.P.;Aquino,R.;Berti,J.A.;Gonçalves,L.G.C.;Puggina,E.F.Strengthtrainingwithvascular occlusion: A review of possible adaptive mechanisms. Hum. Mov. 2017, 18, 1974.
8. Törpel A, Herold F, Hamacher D, Mueller N, Schega L. Strengthening the Brain—Is Resistance Training with Blood Flow Restriction an Effective Strategy for Cognitive Improvement? Vol. 7, Journal of Clinical Medicine. 2018. 377 p.

Tendinopatía, no sólo afecta al tendón.

Si te estás preguntando qué vamos a ver en este post, aquí te dejo los 3 puntos más importantes sobre los que vamos a hablar:

1. Revisar todo lo que se sabe sobre cambios en la corteza motora primaria y control motor en tendinopatía.
2. Identificar los parámetros de cambio en neuroplasticidad inducidos por el trabajo de fuerza.
3. Combinar estos principios con los protocolos de rehabilitación del tendón.

El por qué de este primer punto viene dado por la gran incidencia de afectación unilateral en las tendinopatías (4) y por la aparición frecuente de la afectación de la pierna que no tenía la patología antes de la rehabilitación.

En la valoración del tendón y del músculo, normalmente se representa por la contracción máxima voluntaria (MVC) (como pudimos ver en nuestro post que subimos sobre los Isométricos y la Tendinopatía Rotuliana), mucho más que por la evaluación del control motor, esto es debido a que clínicamente el dolor es probable que acabe resultando en una pérdida de fuerza debido al desuso o a la voluntad de proteger la parte lesionada conscientemente o subconscientemente.

Lo que sí es cierto es la repercusión que tiene esta patología sobre el sistema nervioso central, siendo observable por ejemplo en personas con tendinopatía rotuliana (PT), demostrando mayores niveles de inhibición cortical en la respuesta de sus cuádriceps comparados con personas sanas (5,6).

Esta alteración de la información provocada por el dolor va a afectar no solo a la capacidad de generar fuerza, sino también a la propiocepción, equilibrio y control motor.

Por tanto, los índices de fuerza máxima pueden no proporcionar suficiente detalle sobre la carga del músculo tendinoso a niveles submáximos, ni tener la capacidad de reclutar músculos adecuados o patrones de activación apropiados según la tarea requerida, especialmente en un estado doloroso (por ejemplo, véase Hodges y Richardson , y Wadsworth y Bullock-Saxton).

Las mecánicas de salto y aterrizaje estarán influenciadas por cambios en el control motor que incluyen contribuciones periféricas y centrales para la activación de miembros inferiores. Las personas con anomalía del tendón rotuliano (patológicamente observable en la ecografía) han demostrado patrones de aterrizaje diferentes de los de los controles y, lo que es más importante, tienen menos variabilidad en el movimiento que los controles sanos. Se cree que la variabilidad del movimiento minimiza la acumulación de carga en una región específica y se puede observar una variabilidad reducida en, por ejemplo, un coeficiente de variación reducido en los ángulos de la articulación de la rodilla durante una tarea de aterrizaje.

El patrón motor invariable implica que el control corticospinal está alterado de alguna manera y puede deberse a estrategias de protección basadas en procesos evaluativos relacionados con la consecuencia o el significado de la tarea motora.

La rehabilitación actual del tendón puede no abordar adecuadamente la multitud de factores que contribuyen a la alteración del control motor, que incluiría no sólo la fuerza muscular y la capacidad del tendón, sino el control corticoespinal que abarca la excitabilidad y la inhibición, así como sistemas de creencias sobre el dolor y factores contextuales.

Por ello, a la hora de hablar del dolor como forma de protección, también deberíamos de hacerlo con la alteración del control, pues no hay evidencia que esclarezca que ocurre antes.

Cambios en el control motor pueden ser bilaterales:

Aunque en ciertas tendinopatías como la aquílea exista una pérdida de fuerza en el lado sano contralateral, estos datos no son consistentes en los demás tipos. Por ejemplo, en la tendinopatía del manguito rotador no existe ese déficit. Pero lo que puede aparecer en todos los tipos de tendinopatía es una pérdida del control motor.

Dada la propensión de las actividades de las extremidades inferiores a ser bilaterales y simétricas para la eficiencia (deambulación, saltos, etc.), los cambios en el lado no afectado pueden ser un intento de lograr homoeostasis de control motor en un sistema que intenta proteger una región. Es decir, hay demandas combinadas y quizás competitivas de proteger un tendón vulnerable o potencialmente vulnerable mientras se producen pares suficientes para un rendimiento óptimo.

Los cambios contralaterales del control motor también pueden contribuir o explicar la alta tasa de lesión del tendón contralateral después de la rehabilitación. Es decir, los patrones de carga en la extremidad contralateral es probable que sean diferentes, ya que la unidad corticoespinal del lado no afectado se altera. Esto proporciona apoyo para una estrategia de rehabilitación que se dirige al control corticoespinal de ambos lados; Sin embargo, estas estrategias pueden necesitar ser cuidadosamente consideradas. Las estrategias que modulan la inhibición tanto en el lado afectado como en el dolor, como las contracciones musculares isométricas en PT, deben ser evaluadas en cuanto a su efecto potencial sobre la inhibición interhemisférica y la inhibición de la M1 ipsilateral.

El programa de rehabilitación que es capaz de modular el dolor y la inhibición de ambos M1 puede producir importantes avances en el manejo del tendón.

La pregunta estrella: ¿Qué ocurre primero?

Si nos preguntamos sobre la aparición de cambios en el control motor y el dolor, no sabríamos dar una respuesta clara sobre que ocurre antes. Actualmente se consideran dos modelos (7) de explicación para este fenómeno.

El primero en el que el dolor es el causante de los cambios en la actividad muscular, disminuyendo la actividad del agonista y aumentando la del antagonista. Si buscamos un ejemplo práctico, vemos que si se realiza un programa de ejercicio isométrico (analgesia) la capacidad de contracción máxima aumenta.

 

El segundo modelo se basa en que la desaparición del dolor en pacientes con tendinopatía no resuelve los cambios en control motor, dando a entender que estos no son una consecuencia del dolor. Esto puede explicarse debido a que autores como Cook o Purdam consideran la tendinopatía como un estado fallido de curación, por tanto a nivel central no se está seguro de que el tendón pueda soportar la carga por completo, y aun habiendo eliminado el dolor, los cambios en el control motor persisten en la extremidad.

Si ambos modelos son una estrategia protectora, ¿realmente los programas de rehabilitación tienen en cuenta la dimensión cortical de la tendinopatía?

Concepto Actual de Actuación en Tendinopatías

En la rehabilitación de las tendinopatías se ha visto que la carga (entrenamiento de fuerza) proporciona el mayor estímulo para el tendón y el músculo, siendo el objetivo del programa el restablecimiento de la función de los mismos. Cuentan con gran evidencia en eficacia el ejercicio excéntrico y el HSR (heavy slow resistance) que incluye tanto contracción excéntricos como concéntricas.

En la prescripción del programa de ejercicio, los parámetros que proporcionamos al paciente son las repeticiones, series, carga y tipo de ejercicios (siendo todos ellos variables y sin existir ningún “gold standard”), pero no proporcionamos ninguna estimulación externa (auditiva o visual).

Dada la alta tasa de recurrencia de la tendinopatía (8) y los cambios motores persistentes tras la rehabilitación, es posible que la rehabilitación actual no restablezca el control corticoespinal del complejo músculo-tendón.

En la imagen se observan los 4 modelos actuales de rehabilitación en el tendón.

El concepto de rehabilitación que proponen los investigadores es denominado “tendon neuroplastic training” (TNT) que corresponde al apartado D de la imagen, en el que se combina el entrenamiento de fuerza para la mejora de las capacidades de carga del tendón y la función muscular, además de incluir estimulación externa (metrónomo) para mejorar el reclutamiento muscular y, por tanto, también la carga tendinosa.

Conclusiones e Implicaciones Prácticas

El entrenamiento de fuerza a ritmo propio dirigido a mejorar la arquitectura muscular describe los parámetros de la mayoría de los programas de rehabilitación clínica para tendinopatía. Estos pueden no abordar adecuadamente las diferencias en la excitabilidad y la inhibición que se ha observado en pacientes con TR y puede ser característica de otras tendinopatías.

Las alteraciones del control corticospinal del músculo pueden manifestarse como una estrategia motora diferente (protección); Sin embargo, esto podría contribuir a la morbilidad o vulnerabilidad continua y a la recurrencia de los síntomas. La variabilidad del movimiento parece ser un factor importante en la cronicidad, pero no se considera comúnmente en las condiciones de dolor musculoesquelético y puede ser relevante incluso si el in-put nociceptivo está ausente.La alteración del control motor puede provocar en el tendón una mayor carga y por tanto la perpetuación del in-put nociceptivo.

Sin embargo, la alteración del patrón motor también parece servir como objetivo de rendimiento, ya que muchos estudios muestran que las personas con tendinopatía muestran una fuerza o rendimiento superior. La rehabilitación actual de la tendinopatía se centra en el entrenamiento de fuerza porque estimula la adaptación fisiológica del músculo y el tendón. Sin embargo, también se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza que se estimula externamente (metrónomo) es capaz de modular el dolor del tendón y el control corticoespinal del músculo.

El concepto de TNT incorpora entrenamientos con carga que han demostrado ser eficaces a corto y largo plazo para la tendinopatía, en un protocolo sin dolor que es tolerado por atletas en un ambiente competitivo, así como aquellos parámetros que promueven cambios Al control del músculo corticolateral. El programa actual puede inducir un cambio reduciendo el dolor en los tendones.

Bibliografía:

1-. Ohberg L, Lorentzon R & Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. British Journal of Sports Medicine 2004; 38(1): 8e11.

2-. Silbernagel K, Thomee R, Thomee P & Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain e a randomised testing of the evaluating methods. Scandinavian Journal of Science and Medicine in Sports 2001; 11(4): 197e206.

3-. Cook J, Khan K & Purdam C. Achilles tendinopathy. Manual Therapy 2002; 7(3): 121e130.

4-. Miniaci A, Mascia AT, Salonen DC, et al. Magnetic resonance imaging of the shoulder in asymptomatic professional baseball pitchers. Am J Sports Med 2002;30:66–73.

5-. Rio E, Kidgell D, Purdam C, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med 2015;49:1277–83.

6-. Weier AT, Pearce AJ, Kidgell DJ. Strength training reduces intracortical inhibition. Acta Physiol 2012;206:109–19.

7-. Hodges PW, Moseley GL. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect
and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol 2003;13:361–70.

8-. Paavola M, Kannus P, Paakkala T, et al. Long-term prognosis of patients with Achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. Am J Sports Med 2000;28:634–42.